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　　案例一、汕頭市澄海區蓮下鎮窖東村衛生站違規案

　　汕頭市醫保部門(mén)開(kāi)展專(zhuān)項檢查中，發(fā)現汕頭市澄海區蓮下鎮窖東村衛生站存在偽造醫保處方、虛構診療服務(wù)、虛開(kāi)費用單據、偽造門(mén)診就診記錄等違規情況，涉及醫保基金1.81萬(wàn)元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，汕頭市醫保局對該機構作出如下處理：責令整改；退回騙取的醫保基金1.81萬(wàn)元，并處二倍罰款3.62萬(wàn)元；暫停6個(gè)月醫保服務(wù)協(xié)議；將情況通報醫保經(jīng)辦機構，醫保經(jīng)辦機構已按照醫保服務(wù)協(xié)議規定對該機構予以解除醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議處理。

　　案例二、佛山市劉某華涉嫌騙保案

　　根據佛山市禪城區社保局移交線(xiàn)索，經(jīng)佛山市醫保局調查發(fā)現，參保人劉某華存在利用享受門(mén)診特定病種待遇的機會(huì )，在佛山市第一人民醫院、佛山復星禪誠醫院有限公司多次就醫超量開(kāi)出藥品，并將藥品轉賣(mài)獲利等違規情況，涉及醫保基金16.4萬(wàn)元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《中華人民共和國社會(huì )保險法》等規定，當地醫保部門(mén)將該線(xiàn)索移送公安部門(mén)進(jìn)一步調查處理。

　　案例三、佛山市順德區坦西質(zhì)康藥店盈信分店違規案

　　根據群眾舉報線(xiàn)索，經(jīng)佛山市醫保局調查發(fā)現，佛山市順德區龍江鎮坦西質(zhì)康藥店盈信分店存在為參保人使用醫保卡購買(mǎi)生活用品提供便利等違規情況，涉及醫保基金0.76萬(wàn)元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，佛山市醫保局對該機構作出如下處理：責令退回違規結算的醫保基金0.76萬(wàn)元；處一倍罰款0.76萬(wàn)元；解除醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

　　案件四、河源市長(cháng)安醫院違規案

　　根據省醫保局移交線(xiàn)索，經(jīng)河源市醫保局調查，發(fā)現河源市長(cháng)安醫院存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超標準收費等違規情況，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，河源市醫保局對該機構作出如下處理：責令退回違規結算的醫保基金1.44萬(wàn)元；并處二倍罰款2.88萬(wàn)元。

　　案例五、東莞市康華醫院違規案

　　東莞市醫保局在開(kāi)展專(zhuān)項檢查中，發(fā)現康華醫院在2021年5月1日至2022年2月10日期間，存在超標準收費、重復收費、串換項目等違規情況，涉及醫保基金251萬(wàn)元。案發(fā)后，康華醫院主動(dòng)進(jìn)行自查自糾并退回之前涉嫌違規結算的和本案涉及的醫保基金共計1184萬(wàn)元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，東莞市醫保局對該機構處以本案涉及的醫保基金一倍罰款251萬(wàn)元。

　　案例六、江門(mén)市鶴山桃源眾生藥店違規案

　　江門(mén)市鶴山醫保局聯(lián)合鶴山市社保局進(jìn)行現場(chǎng)檢查中，發(fā)現鶴山市桃源眾生藥店存在誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料等違規情況，騙取醫保基金0.03萬(wàn)元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《江門(mén)市基本醫療保險管理辦法》等規定，江門(mén)市鶴山醫保局聯(lián)合鶴山市社保局對該機構作出如下處理：退回騙取金額0.03萬(wàn)元；處罰款0.06萬(wàn)元；解除醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

　　案例七、湛江市遂溪城南醫院違規案

　　湛江市在開(kāi)展專(zhuān)項檢查中獲得線(xiàn)索，經(jīng)查發(fā)現湛江市遂溪城南醫院存在掛床住院、假病情、變造偽造醫學(xué)文書(shū)、過(guò)度治療等違法違規情況，涉及醫保基金74.7萬(wàn)元。依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，湛江市醫保局對該機構作出如下處理：責令整改；責令退回違規結算的醫保基金74.7萬(wàn)元；處以罰款18.7萬(wàn)元；暫停醫保服務(wù)協(xié)議1年。

　　案例八、湛江市遂溪漢平中醫醫院違規案

　　湛江市醫保局在開(kāi)展專(zhuān)項檢查中獲得線(xiàn)索，經(jīng)查發(fā)現湛江市遂溪漢平中醫醫院存在低標準入院、假病情、假病歷、復制變造醫療文書(shū)、過(guò)度治療、超標準收費等違法違規情況，涉及醫保基金67.9萬(wàn)元。依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，湛江市醫保局對該機構作出如下處理：責令整改；責令退回違規結算的醫保基金67.9萬(wàn)元；處罰款13.6萬(wàn)元；暫停醫保服務(wù)協(xié)議1年。

　　案例九、鐘某清偽造醫學(xué)文書(shū)騙保案

　　根據清遠市社保局清城分局移交線(xiàn)索，經(jīng)查發(fā)現鐘某清駕駛兩輪摩托車(chē)搭載林某蘭發(fā)生交通事故，致林某蘭腦外傷，鐘某清提交偽造住院資料，將應當由第三人承擔的醫療費用違規進(jìn)行醫保報銷(xiāo)，涉及醫保基金1.70萬(wàn)元。依據《中華人民共和國治安管理處罰法》等規定，清遠市醫保局將該案移交公安機關(guān)處理，當地公安機關(guān)對鐘某清處以行政拘留5日。

　　案例十、肇慶市懷集縣長(cháng)城醫院違法違規案

　　根據群眾舉報線(xiàn)索，經(jīng)廣東省醫保局調查發(fā)現肇慶懷集縣長(cháng)城醫院存在分解項目收費、過(guò)度檢查、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算、虛構醫藥服務(wù)項目等違法違規情況，涉及醫保基金10.78萬(wàn)元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，廣東省醫保局對該機構作出如下處理：責令該機構退回違規結算的醫保基金10.78萬(wàn)元；處罰款13.36萬(wàn)元；暫停部分責任部門(mén)6個(gè)月涉及醫保基金使用的醫藥服務(wù)。