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　　東莞市醫(yī)保局堅持上下“一盤棋”思想，積極適應(yīng)新形勢、新領(lǐng)域、新問題，全面研究、全面對標國家飛行檢查，從以醫(yī)院監(jiān)管為主，向醫(yī)院、藥店雙重心轉(zhuǎn)變。2024年6月起采取市鎮(zhèn)聯(lián)動的方式開展定點零售藥店專項檢查，實現(xiàn)33個鎮(zhèn)街（園區(qū)）現(xiàn)場檢查全覆蓋，通過監(jiān)督檢查，保障東莞談判藥品實行“雙通道”管理以及定點藥店納入門診統(tǒng)籌管理等工作的有序開展，對全市定點零售藥店發(fā)出嚴厲打擊欺詐騙保的信號、敲響醫(yī)保基金安全的警鐘。

　　強化“線上線下”雙重心，全面推進基金監(jiān)管

　　東莞市醫(yī)保局從以醫(yī)院監(jiān)管為主，向醫(yī)院、藥店雙重心轉(zhuǎn)變，從以線下監(jiān)管為主，向線下、線上雙重心轉(zhuǎn)變，適應(yīng)新形勢、新領(lǐng)域、新問題做好各項監(jiān)管工作。2023年起，在常態(tài)化實施全市定點零售藥店日常監(jiān)督檢查、智能審核、自查自糾等工作之外，進一步探索開展定點零售藥店專項檢查工作，深入現(xiàn)場深挖醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。今年起逐步加大專項檢查力度和檢查范圍，重點整治醫(yī)保結(jié)算量大、醫(yī)保業(yè)務(wù)范圍廣、醫(yī)保管理存在不足的藥店。專項檢查堅持部門協(xié)同、強化社會監(jiān)督，聯(lián)合市場監(jiān)督管理部門共同開展現(xiàn)場檢查，推進定點零售藥店的醫(yī)保服務(wù)行為與藥品經(jīng)營活動一體糾治。其中多名社會監(jiān)督員參與了現(xiàn)場檢查，對檢查工作實施監(jiān)督，并從普通市民角度對醫(yī)保基金監(jiān)管等方面提出了意見建議。

　　強化大數(shù)據(jù)篩查分析，高效發(fā)現(xiàn)線索疑點

　　充分發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)信息技術(shù)的篩查分析作用，采取數(shù)據(jù)篩查與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式開展專項檢查。東莞市醫(yī)保局結(jié)合國家飛行檢查內(nèi)容和上年度專項檢查情況，對全市范圍內(nèi)定點零售藥店開展大數(shù)據(jù)篩查分析。33個鎮(zhèn)街（園區(qū)）醫(yī)保分局結(jié)合數(shù)據(jù)篩查結(jié)果進一步提供轄區(qū)內(nèi)日常監(jiān)督檢查、智能審核情況和投訴舉報線索等，市鎮(zhèn)合力共同錨定重點檢查對象和檢查內(nèi)容，實施快速、準確、高效的現(xiàn)場檢查工作。實施專項檢查的同時，東莞市醫(yī)保局正大力推動建立全流程的醫(yī)保智能監(jiān)管體系，在第二季度完成全市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點藥店智能監(jiān)控事前提醒功能的上線應(yīng)用工作，在機構(gòu)端對醫(yī)藥服務(wù)行為進行實時提醒、攔截違規(guī)行為，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。

　　強化現(xiàn)場檢查和日常監(jiān)管，聚焦重點深挖細查

　　專項檢查聚焦門診特定病種用藥，關(guān)注醫(yī)療救助等特殊群體就醫(yī)購藥行為，挖掘“藥品回流”線索，重點檢查醫(yī)保個賬超范圍支付、將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品、空刷或盜刷醫(yī)保憑證、偽造或變造醫(yī)保藥品“進銷存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費用清單、為非定點零售藥店或中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店或其他機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算、未按規(guī)定上傳醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)等行為。現(xiàn)場對定點零售藥店的機構(gòu)基本設(shè)置、日常經(jīng)營管理情況、和醫(yī)保基金使用及協(xié)議履行情況等進行檢查，采取核查書面資料（結(jié)算涉及的藥品銷售明細、POS機小票、進貨單、發(fā)票、處方等）、調(diào)取系統(tǒng)記錄（進銷存記錄等）、調(diào)取門店視頻監(jiān)控、電話回訪參保人等多種方式排查違法違規(guī)行為和欺詐騙保行為，做到事實清楚、證據(jù)確鑿。

　　強化屬地監(jiān)管責任，市鎮(zhèn)聯(lián)動提升基層檢查能力

　　以市級統(tǒng)籌主導力量壓實鎮(zhèn)街屬地管理職責，以檢代訓、真抓實干，用“實戰(zhàn)”經(jīng)驗助推基層監(jiān)管的力度和深度，提升全市醫(yī)保基金監(jiān)管隊伍綜合水平。東莞市醫(yī)保局統(tǒng)籌組織專項檢查的各項工作，主導數(shù)據(jù)篩查分析工作，組織檢查工作培訓；33個鎮(zhèn)街（園區(qū)）分局各自組建檢查組，各分局領(lǐng)導親自“掛帥”對轄區(qū)內(nèi)被抽取的檢查對象開展現(xiàn)場檢查和執(zhí)法工作。東莞市醫(yī)保局派出觀察員進行現(xiàn)場督導、解答疑難問題，保證分局在專項檢查中“接得住、管得了、行得正”。檢查期間采取“四不兩直”方式督察專項檢查的實施情況，確保檢查程序依法依規(guī)、公正嚴謹，檢查結(jié)果事實清楚、依據(jù)正確，專項檢查工作人員認真貫徹落實中央八項規(guī)定及廉潔自律要求，嚴格規(guī)范醫(yī)保監(jiān)管和執(zhí)法行為。