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　　汕尾市醫(yī)保局認真踐行以人民為中心的發(fā)展思想，堅持“全覆蓋、保基本、可持續(xù)”的原則，聚焦公平適度、提質賦能、便捷可及、嚴密有力，落實落細醫(yī)保惠民政策，深化醫(yī)療保障制度改革，進一步提升全市醫(yī)療保障水平，為海陸豐革命老區(qū)群眾提供更好的生活品質作出醫(yī)保貢獻。

　　聚焦公平適度，完善多層保障體系

　　推動基本醫(yī)保擴面征繳，全市參加基本醫(yī)保261.32萬人（數(shù)據(jù)截至2024年6月底，下同），占全市常住人口269.13萬人的97.10%，基本醫(yī)保基本覆蓋全市廣大人民群眾。加強基金預決算管理，定期開展監(jiān)測和研判分析，下好風險防范化解“先手棋”，全市醫(yī)保基金運行保持安全穩(wěn)定，為保障參保群眾醫(yī)保需求提供先決條件。完善醫(yī)療救助實施細則，明確特殊人群醫(yī)療救助不設年度限額，其他對象年度限額提高到15萬元、救助比例80%。完善政策待遇保障政策，將職工醫(yī)保普通門診待遇提高至1729元/年、增長4.98%，提高精神病類、殘疾兒童康復類患者住院結算標準，落實醫(yī)保藥品單獨支付政策，優(yōu)化個人醫(yī)保乙類藥品費用先行支付比例，推進港澳臺居民、新生兒參加居民醫(yī)保工作，進一步提升醫(yī)療保障的效能和水平。

　　聚焦提質賦能，促進醫(yī)療資源合理配置

　　一是深化DRG醫(yī)保支付方式改革，汕尾市參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院次均費用為8668.98元，較去年同期（9494.71元）下降825.73元，降幅8.70%。二是深化藥品集中采購改革，在全省率先推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算工作，有效減輕醫(yī)藥企業(yè)經(jīng)營壓力。三是深化價格管理改革，在全省率先推出“醫(yī)藥價格公開信息”和“種植牙信息公示”小程序，率先上線微信小程序“粵醫(yī)保”藥價查詢功能，促進醫(yī)藥行業(yè)價格更加公開透明、群眾就醫(yī)購藥更加便捷實惠。四是深化醫(yī)藥服務管理改革，持續(xù)開展創(chuàng)建全國“兩病”門診用藥保障專項行動示范城市集中服務月活動和人群認定工作，高血壓、糖尿病特定門診資格認定率、就醫(yī)率、待遇享受率不斷提高，總報銷2427萬元、同比增長55.3%。五是深化標準化信息化改革，推廣應用醫(yī)保碼和移動支付，102家定點醫(yī)療機構、474家定點零售藥店全部支持醫(yī)保碼使用，結算使用率38.93%；106家定點零售藥店上線“粵醫(yī)保”支付寶端在線購藥功能。

　　聚焦便捷可及，經(jīng)辦服務貼近群眾需求

　　優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦政務服務，全面落實省級事項清單、辦事指南和操作規(guī)范，實現(xiàn)全市同標準辦理；取消市內(nèi)生育保險備案登記手續(xù)，實現(xiàn)參保人市內(nèi)就醫(yī)費用免備案直接結算。優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務，37項市級清單事項全部上線政務服務平臺，“粵醫(yī)保”主要公服平臺服務功能53項，“粵省事”“善美村居”“善美碼”服務功能應上盡上，“粵智助”政務服務一體機上線功能28項、全省最多。優(yōu)化異地就醫(yī)結算服務，市內(nèi)8家定點醫(yī)療機構與376家定點零售藥店率先實現(xiàn)省內(nèi)跨市個賬直接結算，推進異地門診、臨時異地住院人員免備案，提高參保人異地就醫(yī)便捷度。汕尾市作為就醫(yī)地，省內(nèi)跨市醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)直接結算率98.3%、同比上升9.99%。汕尾參保人在省內(nèi)跨市醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)直接結算率96.68%、同比上升10.74%，減少參保人墊資68479萬元；在跨省異地醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)直接結算率93.56%、同比上升32.22%，減少墊資1134.9萬元。

　　聚焦嚴密有力，強化監(jiān)管維護基金安全

　　完善監(jiān)管機制，制定出臺智能審核監(jiān)管工作試行辦法、監(jiān)管檢查工作規(guī)程、舉報獎勵實施細則、違法違規(guī)使用醫(yī)保基金負面清單等一系列制度，構建更加嚴密有力的監(jiān)管體制。加大政策宣傳，組織開展“集中宣傳月”活動，印制宣傳海報、折頁等近5萬份，曝光典型案例57宗，“線下”“線上”齊發(fā)力，深入解讀基金使用法律法規(guī)，增強全民醫(yī)保法治意識，營造共同維護基金安全的氛圍。加強日常監(jiān)管，組織各縣（市、區(qū)）對歷年來檢查發(fā)現(xiàn)但尚未處理完畢的問題進行處理，推動存量問題清零。全市追回醫(yī)保基金1005.82萬元，行政處罰2057.74萬元，解除定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議5家，進一步把好全市醫(yī)保基金安全使用關口，切實維護醫(yī)保基金安全。