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　　韶關(guān)市醫(yī)療保障部門始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為重點(diǎn)工作部署落實，堅持宣傳先行，不斷完善制度建設(shè)，充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查分析優(yōu)勢，狠抓日常監(jiān)管和專項整治，多措并舉，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，全力守護(hù)好醫(yī)保基金安全。

　　強(qiáng)化宣傳賦能，穩(wěn)固基金“基本盤”

　　堅持“宣傳先行”原則，堅持“線上+線下”相融合、宣傳教育與社會監(jiān)督相結(jié)合的宣傳模式，全力打造醫(yī)保基金安全共建共治共享的治理新格局。一是積極開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中月活動，運(yùn)用群眾喜聞樂見、通俗易懂的方式全方位、多渠道的宣傳，著力提升法律法規(guī)和政策措施的知曉率，推動全社會形成良好的氛圍。二是開啟“醫(yī)保政策知識競答”“反欺詐云承諾”等系列線上活動，活動期間共2.6萬余人次參與醫(yī)保知識問答活動并簽訂反欺詐承諾書。三是組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員1.5萬余人次開展“信用承諾書簽訂”活動，讓醫(yī)保基金是“救命錢”觀念深入人心，督促從業(yè)人員主動杜絕違規(guī)行為，合理使用醫(yī)保基金。

　　完善智能監(jiān)管，擰緊基金“安全閥”

　　堅持統(tǒng)籌謀劃，借助大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代化信息技術(shù)推動醫(yī)保管理的精細(xì)化、智能化發(fā)展。一是嚴(yán)抓日常監(jiān)管。在國家、省醫(yī)保局智能監(jiān)控規(guī)則庫的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實際，不斷完善智能監(jiān)控規(guī)則庫、知識庫，對本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的全量醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行審核，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的合理引導(dǎo)。目前韶關(guān)市已上線37條事中審核規(guī)則，19條事前審核規(guī)則，截至2024年6月，智能審核確認(rèn)違規(guī)1.4萬條數(shù)據(jù)。二是推進(jìn)智能監(jiān)管子系統(tǒng)事前、事中改造。通過制定詳細(xì)工作方案，明確階段重點(diǎn)，梳理問題堵點(diǎn)，推動改造加速完成，全力推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店接口改造升級。

　　聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，筑牢基金“防火墻”

　　堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與突出重點(diǎn)相結(jié)合，開展重要領(lǐng)域醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)專項檢查行動，確保重點(diǎn)領(lǐng)域醫(yī)保基金的安全使用。截至2024年6月，全市共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)446家，處理違規(guī)機(jī)構(gòu)269家（其中：行政處罰12家），挽回醫(yī)保基金損失2000余萬元。一是開展全市特殊群體醫(yī)保基金使用情況監(jiān)督檢查核查，利用大數(shù)據(jù)手段篩查出疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，組織縣（市、區(qū)）醫(yī)保局對疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一核查，羅列臺賬，確保無一遺漏。二是針對韶關(guān)市DIP執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，抽調(diào)醫(yī)院專家組成專業(yè)檢查隊伍，通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、病例抽查等多種方式，重點(diǎn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)高套分值、分解住院等違規(guī)問題情況進(jìn)行查處。三是開展自查自糾行動。通過下發(fā)問題清單的形式，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾，對于自查中發(fā)現(xiàn)問題立行立改，主動退款，倒逼兩定機(jī)構(gòu)合理、合規(guī)使用醫(yī)保資金，目前，自查自糾共退回醫(yī)保基金300余萬元。