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　　河源市醫保局根據國家醫保局、省醫保局的要求，全面建立并落實(shí)醫保智能監管制度，推進(jìn)醫保智能監管系統應用，并借助第三方力量參與醫保智能審核系統的運用和完善，初步實(shí)現了對醫療費用不合理增長(cháng)的有效控制，完成事前、事中、事后全流程監管的工作目標，促進(jìn)醫保監管智能化、精細化管理。

　　一、強化智能監控工作組織，確保責任分工落實(shí)。統籌管理、各負其責，河源市醫保局成立智能監管系統上線(xiàn)應用工作領(lǐng)導小組，制定《國家醫療保障信息平臺智能監管系統（河源）上線(xiàn)應用工作方案》明確職責分工。市局基金監管科負責對智能監管系統上線(xiàn)規則的制訂和指導監督、使用智能監管系統開(kāi)展醫保行政監管和行政執法相關(guān)活動(dòng)；由市局規劃財務(wù)和法規科負責智能監管系統的運營(yíng)以及賬號、權限的配置等工作，為市縣醫保經(jīng)辦機構應用智能監管系統提供強有力的信息化保障；由市（縣）醫保經(jīng)辦機構負責開(kāi)展醫保費用結算的事前提醒、支付審核、協(xié)議考核、稽核等業(yè)務(wù)管理活動(dòng)，由第三方服務(wù)機構負責協(xié)助市醫保中心實(shí)施醫保智能監管技術(shù)保障工作。通過(guò)緊密分工協(xié)作，進(jìn)一步加強醫療保障基金智能審核，提升監管效能，堅決守住了醫保基金的安全底線(xiàn)。

　　二、加快智能監控工作進(jìn)度，智能審核成效初顯。國家醫保信息平臺智能監管系統上線(xiàn)應用以來(lái)，通過(guò)調用引擎開(kāi)展事中核查(稽核)和事后監管，取得了較好成果。2023年以來(lái)，共審核可疑違規單據32.19萬(wàn)條，可疑違規明細62.49萬(wàn)條，涉及違規規則26條，經(jīng)人工復審共審核出22.62萬(wàn)條違規明細。目前已追回醫保基金66.68萬(wàn)元，涉及定點(diǎn)醫療機構共152家。通過(guò)智能監管系統及時(shí)發(fā)現醫療機構存在的違規情況，避免基金損失擴大，為守護基金安全提供了一道智能攔截屏障。

　　三、優(yōu)化智能監管應用規則，監管能力與時(shí)俱進(jìn)。通過(guò)引入專(zhuān)業(yè)的第三方機構助力開(kāi)展醫保第三方審核服務(wù)，提供專(zhuān)業(yè)化醫保費用核驗、醫保智能監控、醫療質(zhì)量控制等，有效輔助醫保基金監管部門(mén)加強基金監管工作，提升精細化管理能力，維護基金管理工作穩定、高效運行。通過(guò)一年多的智能審核監管實(shí)踐，于2024年2月7日對國家醫保信息平臺智能監管系統（河源）規則進(jìn)行調整，新增5條規則、刪除6條規則和調整15條規則，進(jìn)一步完善了系統規則設置，增強了規則設置的科學(xué)性、合理性，進(jìn)一步提高了智能監管效率。