當前位置： 中山醫保下好“三步棋” 切實(shí)維護醫保基金安全
中山市醫療保障局深入學(xué)習貫徹黨的二十大精神，聚焦群防群治，強化社會(huì )監督，持續開(kāi)展醫保基金監管長(cháng)效機制建設，已逐步形成“政府主導、機構自律、社會(huì )監督”的醫保基金綜合監管體系，有力維護醫保基金安全。
一、強化政策宣傳，下好“引導棋”。完善基金監管培訓制度體系建設，組織培養一支基金監管專(zhuān)業(yè)化隊伍，將基金監管業(yè)務(wù)培訓常態(tài)化。組織機關(guān)和中心相關(guān)人員赴下古鎮人民醫院等基層醫療機構培訓授課，對業(yè)務(wù)骨干和一線(xiàn)醫務(wù)人員開(kāi)展基金監管專(zhuān)題培訓。在實(shí)施“三服務(wù)”活動(dòng)中，提前搜集醫療機構關(guān)于基金監管問(wèn)題建議，并在現場(chǎng)座談會(huì )和走訪(fǎng)調研中，針對性給予指導答復。2023年9月到12月期間，中山市醫保中心對全市經(jīng)辦、醫療機構開(kāi)展比武練兵活動(dòng)，提升全市經(jīng)辦隊伍能力，提高經(jīng)辦服務(wù)水平和醫療機構醫保政策知曉度及醫保服務(wù)能力。
二、加強監督管理，下好“提醒棋”。成立涵蓋基金監管、物價(jià)管理、法規等業(yè)務(wù)的聯(lián)合工作組，對省局飛檢、市局全面檢查發(fā)現的內容進(jìn)行討論匯總，定期梳理檢查發(fā)現的具體違規問(wèn)題，形成基金使用負面清單，指導定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行自查自糾、加強規范管理。同時(shí)將考核結果與年終清算質(zhì)保金撥付掛鉤，激勵醫藥機構加強自身管理，對于自查自糾，不限時(shí)間、不限項目、不限數量，可隨時(shí)報送數據。聯(lián)合工作組指定專(zhuān)人負責對定點(diǎn)醫療機構收費問(wèn)題進(jìn)行答疑，避免定點(diǎn)機構因不了解政策、不了解收費內涵造成客觀(guān)上的違規，將基金監管工作由事后監管逐步將重心轉移至事前、事中監管。醫保中心加強典型案例警示提醒各定點(diǎn)醫藥機構加強業(yè)務(wù)學(xué)習，自覺(jué)履行醫療保障基金安全責任。
三、強化整改落實(shí)，下好“治理棋”。采取日常監管、專(zhuān)項監管、舉報監管、審計檢查、第三方檢查等多種方式，運用智能審核、智能監管等信息化手段，加強對“兩定機構”的醫療服務(wù)行為監管，發(fā)現違規行為及時(shí)制止。落實(shí)《廣東省醫療保障基金社會(huì )監督員制度》，在全市遴選聘任8名社會(huì )監督員參加醫保基金使用監督。嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》相關(guān)條款，對行政檢查、投訴舉報中發(fā)現的違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的問(wèn)題，一律進(jìn)行立案查處，對醫保中心“全覆蓋”現場(chǎng)檢查以及年終清算檢查中涉嫌欺詐騙保的問(wèn)題一律進(jìn)行查處。2023年累計行政處罰4起，行政處罰金額1933.79萬(wàn)元。對行政立案查處欺詐騙保案件、行政立案查處定點(diǎn)醫療結構違法違規使用醫保基金處罰后進(jìn)行曝光。結合案件的性質(zhì)、典型性和震懾影響力等綜合考慮，對違法違規個(gè)人、定點(diǎn)醫療機構在信用中山平臺、市醫保局官網(wǎng)、微信公眾號實(shí)名曝光。力爭起到“曝光一例，震懾一片”的實(shí)效。
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