當前位置： 云浮市兩定機構監督檢查全覆蓋助力構建基金監管防護網(wǎng)
醫保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。2023年，云浮市醫保局始終以守護醫保基金安全為職責使命，堅持“全覆蓋檢查、零容忍處置”的工作方針，構建“事前、事中、事后”三道防線(xiàn)，織密織牢基金監管防護網(wǎng)。全市各級醫保部門(mén)共檢查定點(diǎn)醫藥機構682家，對137家醫藥機構作出處理，追回違規結算醫保基金1866.56萬(wàn)元，行政處罰8家，罰款80.1萬(wàn)元，約談10家，暫停支付2家，公開(kāi)曝光典型案例20例。
一、加強事前預防，構建“醫藥機構守法防線(xiàn)”。一是全市醫保行政部門(mén)、經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構牢固樹(shù)立“一盤(pán)棋”思想，重點(diǎn)突出“預防為主”，通過(guò)多種形式，以“安全規范用基金 守好人民看病錢(qián)”為主題，全方位、多渠道、廣覆蓋地開(kāi)展醫保政策法律宣傳，為廣大群眾、醫藥機構打好思想“預防針”。二是組織開(kāi)展全市定點(diǎn)醫療機構自查自糾，自查內容涉及國家飛行檢查、省級交叉檢查、市級檢查、審計反饋等問(wèn)題，同時(shí)開(kāi)展精神病類(lèi)相關(guān)項目自查自糾，自查違規醫療機構39家次，退回醫保基金173.11萬(wàn)元，不斷加強醫療機構“預防為主”的意識，將醫療機構由“被動(dòng)接受監管”向“主動(dòng)自我監管”轉變，筑牢醫療機構守法防線(xiàn)。
二、加強事中審核，構建“醫保經(jīng)辦稽核防線(xiàn)”。不斷完善優(yōu)化智能監控系統各項功能，強化醫保基金智能監控。已制定超限定頻次、累計中藥飲片超量、藥品限門(mén)診等符合本地需求的審核規則共計27條，醫保經(jīng)辦部門(mén)通過(guò)大數據審核規則篩查疑點(diǎn)數據、線(xiàn)上+線(xiàn)下核查疑點(diǎn)9486條，確認不予支付違規金額81.36萬(wàn)元。
三、強事后監管，構建“相關(guān)部門(mén)監管防線(xiàn)”。一是日常檢查常態(tài)化。制定《云浮市2023年定點(diǎn)醫藥機構醫保巡查工作方案》，確保兩定醫藥機構監督檢查全覆蓋。2023年已對682家定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行了全覆蓋現場(chǎng)檢查，通過(guò)日常檢查、舉報投訴核查、審計問(wèn)題核查等方式，共追回違規結算醫保基金1262.67萬(wàn)元，行政處罰7家，罰款27.1萬(wàn)元。二是組織開(kāi)展“精神病”專(zhuān)項市內交叉檢查。制定《云浮市2023年“精神病”醫院專(zhuān)項治理交叉檢查工作方案》，聚焦精神類(lèi)診療項目，聯(lián)合衛生健康部門(mén)，對全市的精神類(lèi)專(zhuān)科定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展市內交叉檢查，追回違規結算醫保基金349.42萬(wàn)元，罰款53萬(wàn)元。三是就欺詐騙保舉報投訴線(xiàn)索核查問(wèn)題，多次與市公安局聯(lián)動(dòng)調查，討論商議線(xiàn)索核查方向，并建立跨部門(mén)工作群，方便及時(shí)溝通交流以及共享核查信息。
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