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　　汕尾市醫療保障局堅持理論學(xué)習、業(yè)務(wù)學(xué)習與法治學(xué)習同步推進(jìn)，規范集體決策事項工作流程，突出法律顧問(wèn)服務(wù)，推進(jìn)作風(fēng)建設與服務(wù)效能提升相結合、依法行政與清廉醫保相結合，不斷增強法治的責任意識，推動(dòng)依法行政能力建設。

　　一、全面開(kāi)展法治宣傳教育。一是連續5年舉辦“打擊欺詐騙保維護基金安全”等集中宣傳月活動(dòng)。掀起集中宣傳熱潮，對醫保基金監管的法律法規政策、措施和成效進(jìn)行宣傳，強化基金監管隊伍、定點(diǎn)醫藥機構等醫保相關(guān)工作人員的法治意識，提高群眾對醫保政策的知曉率。充分依托微信“粵醫保”小程序和“善美村居”平臺首頁(yè)宣傳欄功能模塊，結合醫保公共服務(wù)，對參保人進(jìn)行醫保基金安全精準普法。二是加大案例的曝光力度強化社會(huì )監督。主動(dòng)曝光典型案例，形成有效震懾作用。開(kāi)展以案釋法。通過(guò)總結行政執法工作實(shí)踐，邀請法律專(zhuān)家結合真實(shí)案情開(kāi)展醫保基金監管行政執法業(yè)務(wù)培訓，做好執法人員普法工作；依托官方公眾號公開(kāi)行政處罰等內容，開(kāi)展以案釋法、發(fā)布典型案例，做好全民普法工作。公開(kāi)聘任15名醫療保障社會(huì )監督員，設立舉報電話(huà)、郵箱，暢通投訴舉報渠道，最高獎勵金額由10萬(wàn)元上調至20萬(wàn)元。三是協(xié)同各部門(mén)宣傳醫保基金使用監管法律法規。組織召開(kāi)全市醫保基金監管工作會(huì )議、行風(fēng)建設工作會(huì )議、全市定點(diǎn)醫療機構醫保基金使用管理集體約談會(huì )等，強化行政人員、醫保經(jīng)辦人員和定點(diǎn)醫療機構醫保政策貫徹落實(shí)情況的警示教育，提升醫保系統全體干部職工及定點(diǎn)醫療機構從業(yè)人員自律意識；創(chuàng )新舉辦18期“新時(shí)代醫保 心連心服務(wù)——醫保大篷車(chē)”系列活動(dòng)，通過(guò)通俗易懂、圖文并茂的解讀，讓群眾快速地了解醫保法律法規，以及與自身利益密切相關(guān)的醫保政策。

　　二、全面提升法治骨干能力。一是組織學(xué)法培訓。舉辦全市醫療保障系統工作人員法律法規線(xiàn)上培訓會(huì )，對新修訂的《中華人民共和國行政處罰法》及相關(guān)的配套政策進(jìn)行解讀，進(jìn)一步加強監管人員法治意識和依法行政能力，筑牢醫保基金防護線(xiàn)。二是組織執法培訓。組織醫保領(lǐng)域相關(guān)業(yè)務(wù)骨干參與行政執法信息平臺、行政執法監督網(wǎng)絡(luò )平臺、一體化行政執法平臺與“粵執法”辦案平臺2.0版等執法平臺的線(xiàn)上培訓，深入了解各線(xiàn)上執法平臺的實(shí)際操作，提高執法人員熟練度和行政執法效率。三是組織專(zhuān)項培訓。相繼組織前往中國人民大學(xué)、汕尾市委黨校，以及依托汕尾市開(kāi)放大學(xué)，開(kāi)展醫保系統能力提升培訓，邀請專(zhuān)業(yè)教授、講師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)普法培訓和業(yè)務(wù)技能培訓，全面提升專(zhuān)業(yè)隊伍依法行政和依法履職水平。

　　三、全面推進(jìn)醫保基金監管。一是加強醫保基金監管體系建設。建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)工作機制，聯(lián)合市公安、衛健、審計和市場(chǎng)監管等部門(mén)建立綜合監管聯(lián)席會(huì )議制度，建立行政執法與刑事司法銜接和違法違紀的責任追究機制。完善協(xié)議管理制度，制定出臺定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理辦法、經(jīng)辦規程和若干項配套政策，著(zhù)力構建“1+1+N”管理制度模式，完善醫保定點(diǎn)機構準入、評估、考核、退出機制，關(guān)口前移、加強監管。建立監管執法機制，相繼制定出臺基金監管檢查工作規程、醫療保障行政處罰案件辦理暫行規定等制度，規范辦案規程，依法依規打擊欺詐騙保行為。二是加強醫保基金規范管理使用。建立醫保醫師信息庫，整理審核各定點(diǎn)醫療機構上報的醫師、護士、大型醫療設備等基礎信息，將符合標準的醫師、護士信息納入醫保系統，對嚴重失信的單位及個(gè)人實(shí)施重點(diǎn)監控，依法向社會(huì )公布并通報相關(guān)部門(mén)，先后組織開(kāi)展基金監管、醫保定點(diǎn)醫療機構規范使用醫保基金行為專(zhuān)項治理和“回頭看”工作。三是加強欺詐騙保行為打擊處理。堅持“醫療機構自查自糾、經(jīng)辦機構日常檢查、醫保部門(mén)專(zhuān)項檢查”三個(gè)全覆蓋檢查機制，運用好國家醫保局以及省醫保局醫保基金飛行檢查、市級專(zhuān)項抽查、縣級日常巡查、日常稽核（智能監控）、不定期抽查等5種檢查方式，始終保持嚴厲打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，著(zhù)力構建“不敢騙、不能騙、不想騙”的基金安全防控機制。2019年以來(lái)，累計追回違規醫保基金13505.50萬(wàn)，其中市外違規金額8.2萬(wàn)元，參保人違規金額110.72萬(wàn)元，定點(diǎn)藥店違規金額43.38萬(wàn)元；醫療機構違規金額13343.20萬(wàn)元，其中追回公立醫療機構違規基金9686.01萬(wàn)元，占比72.59%，民營(yíng)醫療機構3657.19萬(wàn)元，占比27.41%；行政處罰6家，處罰金額合計117.19萬(wàn)元；移送公安機關(guān)案件8宗，通報曝光違規典型案例123例。其中2021年違規基金追回金額排在全省第7名，對被檢查定點(diǎn)醫藥機構處理率為39.62%，全省第5名；追回資金占支出比重為2.44%，全省第2名。