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　　陽(yáng)江市醫保局采取“一研二聚三強四推”從強化醫保基金運行分析監測為切入點(diǎn)，推行基金運行全過(guò)程監督管理、建立月、季、年中、年終醫保基金運行監測分析機制，從綜合運行、聚焦重點(diǎn)、動(dòng)態(tài)監測預警等維度多角度地讓“數據說(shuō)話(huà)”、用“數據說(shuō)話(huà)”，為醫保精細化管理提供工作思路和參考依據，提前防范和化解醫保基金管理風(fēng)險，確保全市醫保基金安全可持續運行。

　　一、研判發(fā)展形式，多維度綜合分析。從參保繳費、待遇保障、基金結余等多個(gè)維度，采用分險種、分待遇報銷(xiāo)類(lèi)型對醫保基金運行全量數據開(kāi)展醫保基金分析研判。例如從基金結余看，醫療保險基金總體結余21.31億元，其中職工醫保基金結余18.57億元，城鄉居民醫保基金結余2.74億元，職工醫保基金運行維持在“以收定支、收支平衡、略有結余”的良好局面，城鄉居民醫保基金運行出現一定的風(fēng)險，但形勢總體可控。

　　二、聚焦重點(diǎn)指標監測，分析數據問(wèn)題根源。以住院率、次均住院費用、住院人次、實(shí)際報銷(xiāo)比例等為重點(diǎn)分析指標，分析影響基金使用動(dòng)態(tài)變化的主要因數。2023年上半年受新冠病毒和甲流病毒感染及感染誘發(fā)基礎疾病住院、疫情全面放開(kāi)后釋放醫療需求等原因，參保人就醫住院次數同比增長(cháng)較快；同時(shí)，由于2023年提高了醫保待遇水平，基金支付增長(cháng)較快，其中職工醫保基金住院支出較上年同期增加3137萬(wàn)元（增長(cháng)率16.22%），城鄉居民醫保基金住院支出較上年同期增加28862萬(wàn)元（增長(cháng)率61.64%），總額預算、DIP付費、基金監管等管理措施仍需完善加強。

　　三、強化運行監督管理，促進(jìn)基金安全運行。以“基金使用率”為核心，動(dòng)態(tài)監測醫保基金使用進(jìn)度及變化趨勢，推行基金運行全過(guò)程跟蹤、監測管理；以參保人數、籌資標準為基數，預算全年征收基金總額，充分利用醫保系統及時(shí)對兩定醫療機構的結算支付數據進(jìn)行分析對比；緊緊圍繞醫保基金收支運行情況，強化基金預算執行監督，做到“早發(fā)現、早預警、早研判、早決策、早處置”，促進(jìn)醫保基金安全可持續運行。

　　四、推行基金運行常態(tài)化管理，強化分析結果應用。醫保基金運行鏈條長(cháng)、風(fēng)險點(diǎn)多，市醫保局始終堅持基金運行全領(lǐng)域、全過(guò)程常態(tài)化管理，堅持問(wèn)題導向和目標導向，利用基金運行分析結果，強化事中基金運行跟蹤監控，增強事后結果運用，構建“事前、事中、事后”三位一體的基金運行監管體系，推行“事前預警、事中監控、事后結果運用”，重點(diǎn)關(guān)注預警提示情況，有針對性開(kāi)展醫療巡查、專(zhuān)項檢查、重點(diǎn)抽查、跟蹤調查、定期復查，加大對定點(diǎn)醫藥機構的管理力度，全面提升風(fēng)險防控和治理能力，積極落實(shí)結果應用成效，為醫保基金運行宏觀(guān)決策和微觀(guān)政策調整提供有力支撐。