當前位置： 云浮醫保念好“預、廣、深”三字訣打好醫保基金監管“組合拳”
云浮市醫保局始終把維護醫保基金安全作為醫療保障首要任務(wù)，念好“預、廣、深”三字訣，打好醫保基金監管“組合拳”，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為，堅守民生底線(xiàn)，堅決守護好人民群眾的“救命錢(qián)”。
一、“預”字當頭，構建“事前、事中、事后”三道防線(xiàn)。一是加強事前預防，構建“醫療機構守法防線(xiàn)”。今年以來(lái)，全市各級醫保部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓10場(chǎng)次，組織醫療機構開(kāi)展自查自糾2次，自查違規醫療機構36家次，退回違規結算醫保基金164.98萬(wàn)元，不斷加強醫療機構“預防為主”的意識。二是加強事中審核，構建“醫保經(jīng)辦稽核防線(xiàn)”。不斷完善優(yōu)化智能監控系統各項功能，強化醫保基金智能監控。制定符合本地需求的審核規則共計27條，確認違規的病例數據5862條，不予支付總金額51.09萬(wàn)元。三是加強事后監管，構建“相關(guān)部門(mén)監管防線(xiàn)”。發(fā)揮聯(lián)席會(huì )議制度作用，多次與市公安局聯(lián)合開(kāi)展欺詐騙保線(xiàn)索核查的工作會(huì )議，討論線(xiàn)索核查方向，并建立跨部門(mén)工作群，方便及時(shí)溝通交流及共享核查信息，加強基金監管結果協(xié)調運用，強化聯(lián)合懲戒，提升震懾效果。
二、“廣”字入手，宣傳檢查“全覆蓋”，全力織密“監督網(wǎng)”。一是全市醫保行政部門(mén)、經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構牢固樹(shù)立“一盤(pán)棋”思想，通過(guò)多種形式，全方位、多渠道、廣覆蓋地開(kāi)展醫保政策法律宣傳，為廣大群眾、醫藥機構打好思想“預防針”。今年集中宣傳月活動(dòng)中，云浮市共派發(fā)宣傳折頁(yè)、問(wèn)答手冊等宣傳品16萬(wàn)余份，制作醫保宣傳小視頻7個(gè)，循壞播放宣傳片5萬(wàn)多次，舉辦現場(chǎng)活動(dòng)8場(chǎng)，微信知識競賽活動(dòng)參與9萬(wàn)多人次。二是監督檢查常態(tài)化。年初制定《云浮市2023年定點(diǎn)醫藥機構醫保巡查工作方案》，堅持對全市650家定點(diǎn)醫藥機構監督檢查全覆蓋。截至今年8月，已對236家定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行了現場(chǎng)檢查，限期整改45家，共退回違規結算醫保基金706.8萬(wàn)元（含自查自糾及智能監控數據），其中，行政處罰2家，罰款9.04萬(wàn)元。三是投訴線(xiàn)索處理百分百。處理群眾投訴舉報、上級交辦疑點(diǎn)線(xiàn)索5宗，其中，4宗已核查處理，1宗已立案。
三、“深”字延展，聚焦精神類(lèi)診療項目，開(kāi)展市交叉檢查。在日常監管的基礎上，拓展打擊欺詐騙取醫保基金工作的廣度和深度，制定《云浮市2023年“精神病”醫院專(zhuān)項治理交叉檢查工作方案》，聚焦精神類(lèi)診療項目，聯(lián)合市衛生健康局，組織5個(gè)縣（市、區）醫保、衛生健康部門(mén)，對全市的精神類(lèi)專(zhuān)科定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展市內交叉檢查，并邀請專(zhuān)家協(xié)助相關(guān)工作。通過(guò)提取疑點(diǎn)數據、查閱病案、走訪(fǎng)病區、詢(xún)問(wèn)筆錄等方式，深挖徹查定點(diǎn)醫療機構在精神類(lèi)治療方面的違規問(wèn)題，初篩違規數據9.16萬(wàn)條，涉及違規金額737.85萬(wàn)元。
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