當前位置： 中山醫保四舉措狠抓“兩定機構”監管筑牢基金安全網(wǎng)
中山市醫療保障局“四措并舉”狠抓“兩定機構”管理，扎實(shí)推進(jìn)醫保基金監管方式創(chuàng )新和醫保醫療服務(wù)統一規范，維護中山市醫保基金安全和參保人合法權益。
一、建機制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。持續深化“放管服”改革，促進(jìn)醫藥機構積極申請醫保定點(diǎn)。健全醫保協(xié)議管理，規范完善經(jīng)辦管理流程，建立健全“兩定”機構準入和退出動(dòng)態(tài)調整機制，定期到醫藥機構進(jìn)行培訓及抽查，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，做到規則前置、程序透明、過(guò)程可溯、結果公開(kāi)，確保“兩定”機構門(mén)檻高標準、高起點(diǎn)。
二、精管理，完善協(xié)議內容。結合實(shí)際，不斷完善醫保服務(wù)協(xié)議內容，制定《中山市定點(diǎn)醫藥機構醫保協(xié)議(2023年版)》，把醫保管理的要求、措施由醫療機構逐步延伸至定崗醫生的日常診療行為上來(lái)。組織對全市定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展全覆蓋培訓，加強用保指導，強化行業(yè)自律，嚴格內部管理。
三、重考評，強化結果運用。按照兩定服務(wù)協(xié)議的考核要求，對住院日、住院自費占比、住院費用實(shí)際報銷(xiāo)比、年終考核得分等多個(gè)緯度對基金使用情況進(jìn)行細化量化，認真開(kāi)展日常考核和年度全覆蓋考核工作，并將考核結果與定點(diǎn)醫藥機構抽查頻次、服務(wù)協(xié)議續簽等掛鉤，引導醫療機構主動(dòng)加強內部管理、控制醫療費用的不合理增長(cháng)。
四、強監管，規范智能化審核。采取日常監管、專(zhuān)項監管、舉報監管、審計檢查、第三方檢查等多種方式，運用智能審核、智能監管等信息化手段，加強對“兩定機構”的醫療服務(wù)行為監管，發(fā)現違規行為及時(shí)制止、糾正。嚴格按照《中山市醫療保障局醫保基金智能審核監管工作試行辦法》有關(guān)規定，加強審核結算全面規范，推進(jìn)智能化審核，建立動(dòng)態(tài)預警體系，規范醫療機構診療行為，盡量減少過(guò)度檢查、過(guò)度治療，通過(guò)支付改革科學(xué)控費。
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