當(dāng)前位置： 河源醫(yī)保“三個(gè)全面”扎實(shí)開展嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)
河源市醫(yī)保局全力推進(jìn)嚴(yán)重精神障礙患者醫(yī)療保障管理服務(wù)工作，堅(jiān)持公平普惠、分類管理，不斷增強(qiáng)對(duì)困難嚴(yán)重精神障礙患者的基礎(chǔ)性、兜底性保障。
一、全面落實(shí)“三重保障”，保障嚴(yán)重精神障礙患者就診需求。河源市嚴(yán)重精神障礙患者享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等三重綜合保障，覆蓋普通門診、門特病種、長(zhǎng)效針劑、市內(nèi)外住院等醫(yī)療服務(wù)范圍，梯次減輕參保患者的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。一是普通門診保障政策保障常見病、多發(fā)病的診治，門診特定病種政策保障6類重性精神疾病治療。參加河源市居民醫(yī)保、職工醫(yī)保的嚴(yán)重精神障礙患者普通門診不設(shè)起付線，將精神分裂癥等6種重性精神疾病納入門診特定病種落實(shí)保障，最高報(bào)銷比例達(dá)92%，年度最高支付限額為4000元/人每年。二是普通住院政策保障參保患者住院診治。參保患者住院費(fèi)用報(bào)銷比例按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別達(dá)到87.3%和75.7%，年度最高支付限額分別達(dá)到45萬元/人每年、25萬元/人每年。三是大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助政策落實(shí)兜底性保障。嚴(yán)重精神障礙患者的門特醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，再按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍。對(duì)認(rèn)定為易致貧返貧人口、低保人員和特困人員的在年度救助最高封頂線內(nèi)，按照貧困程度和醫(yī)療總費(fèi)用高低，給予“二次救助”，嚴(yán)重精神病患者不設(shè)年度最高救助限額。
二、全面優(yōu)化精神類醫(yī)保支付政策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方共贏。一是進(jìn)一步規(guī)范精神類醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理。印發(fā)《關(guān)于暫停受理新增精神類疾病醫(yī)院申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)管理的通知》（河醫(yī)保發(fā)〔2023〕34號(hào)），對(duì)精神類疾病住院申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)管理進(jìn)行優(yōu)化。二是修訂精神類疾病住院費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算政策。深入推進(jìn)河源市醫(yī)保支付方式改革，優(yōu)化精神類疾病基本醫(yī)保支付方式，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
三、全面開展專項(xiàng)整治精神類疾病欺詐騙保行為，切實(shí)守護(hù)好群眾的“看病錢、救命錢”。一是組織開展精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾。2023年3月份進(jìn)行全面動(dòng)員，全市15家精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成了自查自糾工作，退回醫(yī)保違規(guī)基金58.53萬元。二是開展對(duì)精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)檢查。2023年4月份，派出檢查組抽查了3家精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)并發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)問題進(jìn)行立案，目前已對(duì)2家精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出行政處罰，2家精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)退回違規(guī)醫(yī)保金額14.9萬元，共繳納罰款26.萬元；對(duì)另1家精神病醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政處罰程序正在進(jìn)行中。
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