當前位置： 中山市“早控實(shí)新”扎實(shí)推進(jìn)醫療機構醫保結算清算工作
根據國家、省關(guān)于做好定點(diǎn)醫藥機構醫保結算清算工作的通知要求，中山市醫療保障局高度重視結算清算工作，強化兩定機構協(xié)議管理、基金預算管理及審核質(zhì)控，主動(dòng)靠前、統籌安排、科學(xué)推進(jìn)，目前中山市已完成所有定點(diǎn)醫療機構2022年1-12月的月度結算，共結算醫療機構數297家，基本醫療保險基金已撥付金額40.65億元。
一、謀劃部署“早”。一是建立工作例會(huì )制度。由市醫保中心、國家平臺項目組和第三方服務(wù)公司組成的工作專(zhuān)班，集中力量梳理關(guān)系年終清算數據、年終考核方案等重點(diǎn)工作進(jìn)展情況，及時(shí)掌握工作進(jìn)度。二是確定年終檢查方案。通過(guò)醫療機構自查自糾、市醫保經(jīng)辦機構現場(chǎng)檢查和集中檢查等考核方式，對全市醫保定點(diǎn)醫療機構2022年1月至12月納入基本醫療保險基金支付范圍的所有住院及門(mén)診就診服務(wù)行為、醫療費用結算數據是否規范進(jìn)行檢查考核。
二、數據質(zhì)量“控”。一是固化結算數據，確保準確無(wú)誤。市醫保經(jīng)辦機構對月結數據進(jìn)行檢查，組織第三方技術(shù)服務(wù)公司從國家信息平臺，提取結算清單數據下發(fā)定點(diǎn)醫院，督促、指導定點(diǎn)醫院按照質(zhì)控提示，重新規范上傳問(wèn)題數據、結算清單，并逐步固化結算數據，確保每一家定點(diǎn)醫院結算總數準確無(wú)誤，不漏算、不重算、不錯算。二是年度清算手工，多重風(fēng)險把控。市醫保經(jīng)辦機構將采用多重復核和抽檢形式進(jìn)行，并設置多人復核和抽檢，科學(xué)處理有誤分值。開(kāi)發(fā)小程序輔助有誤分值的重新計算，將有誤數據的準確ICD編碼和手術(shù)編碼導入小程序，得出正確的分值以備清算使用。
三、DIP基礎管理“實(shí)”。深入培訓指導。2022年12月組織各定點(diǎn)醫療機構醫保分管領(lǐng)導、醫保工作人員、國際疾病分類(lèi)編碼員和各臨床科室代表進(jìn)行培訓，對《中山市醫療保障局關(guān)于印發(fā)中山市社會(huì )保險醫療費用結算辦法的通知》《關(guān)于印發(fā)中山市社會(huì )醫療保險DIP目錄庫（2023年版）的通知》進(jìn)行政策解讀，進(jìn)一步規范醫療機構行為。
四、考核激勵“新”。中山市對參與實(shí)施本市社會(huì )醫療保險住院醫療費用病種分值結算的定點(diǎn)醫療機構，根據其醫院評審等級、DRGs服務(wù)評價(jià)和診治服務(wù)能力水平等綜合因素，確定定點(diǎn)醫療機構等級系數。定點(diǎn)醫療機構分為4個(gè)級別13個(gè)等次，基準等級系數設定區間。定點(diǎn)醫療機構等級系數由基準等級系數和加成等級系數組成，當年度各定點(diǎn)醫療機構等級系數由基準等級系數與加成等級系數相加，有力促進(jìn)了社會(huì )醫療保險基金合理使用和分級診療有序開(kāi)展。
粵公網(wǎng)安備 44010402002040號