當前位置： 珠海醫保實(shí)施基層病種制度提升群眾獲得感
根據全國區域點(diǎn)數法總額預算和按病種分值付費（DIP）試點(diǎn)要求，廣東省珠海市印發(fā)了《珠海市醫療保障關(guān)于印發(fā)珠海市基本醫療保險市內住院醫療費用按病種分值付費實(shí)施細則的通知》（珠醫保〔2021〕68號），其中明確“我市基層病種的權重系數為0.9，按照同病同治、同質(zhì)同價(jià)的原則不分定點(diǎn)醫療機構等級進(jìn)行支付與結算”，進(jìn)一步提升了城鄉基本公共衛生資源利用效率，形成合理有序的分級診療就醫秩序。
一、科學(xué)遴選，確定范圍。根據《醫療保障疾病診斷分類(lèi)及代碼（ICD-10醫保V2.0版）》《醫療保障手術(shù)操作分類(lèi)與編碼（ICD-9-CM3醫保V2.0版）》，結合我市2018-2020年醫保住院結算病例實(shí)際情況，按照國家DIP技術(shù)規范，采用診斷+操作的方式聚類(lèi)，以10例病例為臨界值，選取2827組作為珠海市DIP核心病種，比對《廣東省基本醫療保險按病種分值付費統一基層病種分值庫》910種基層病種，結合珠海市二級及以下醫療機構次均費用情況，從中遴選出185種適宜基層醫療機構開(kāi)展的病種作為基層病種（占核心病種病例數的10.21%）。
二、精確測算，確定系數。經(jīng)對珠海市定點(diǎn)醫療機構2019-2020年實(shí)際住院結算數據進(jìn)行測算，當基層病種權重系數設分別設為0.75、0.85、0.9時(shí)，二級及以下醫療機構醫保基金應支付額分別是28247萬(wàn)元、28609萬(wàn)元、28789萬(wàn)元，逐步增高，結合珠海市三級醫療機構最低醫院系數0.9091、 二級及以下醫療機構最高醫院系數0.7207，根據帕累托最優(yōu)原理，基層病種權重系數設為0.9時(shí)，珠海市二級及以下醫療機構清算獲益相對最大。
三、貼合實(shí)際，動(dòng)態(tài)調整。為確保基層病種分值庫的可及性、科學(xué)性、合理性，珠海市醫療保障局定期組織三級、二級及以下定點(diǎn)醫療機構臨床專(zhuān)家對基層病種分值庫進(jìn)行多方專(zhuān)題討論、加強評審與分析，對不合理的基層病種及時(shí)校正。同時(shí)，廣泛征求并充分聽(tīng)取衛生健康部門(mén)、財政部門(mén)、經(jīng)辦機構意見(jiàn)，結合國家省相關(guān)政策要求，持續完善珠海市本地基層病種分值庫和系數。2022年度在2021年185個(gè)基層病種基礎上修訂了123個(gè)病種，并結合本市實(shí)際，保留了62個(gè)病種，新增1個(gè)病種。目前，2022年病種分值庫含186種基層病種。同時(shí)，為支持醫療機構兒科高質(zhì)量發(fā)展，參照2021年全市兒科出院病例中基層病種占比為36%的實(shí)際情況，規定三級定點(diǎn)醫院14以下（含14歲）未成年人病種不設基層病種權重系數。
珠海基層病種及系數0.9的應用，抑制了三級醫院收治基層病種的積極性，提高了二級及以下醫院收治基層病種的收益，引導醫療資源配置更加合理，推進(jìn)了珠海實(shí)際分級診療制度。2021年度預清算數據顯示，同等情況下，統籌基金應支付二級及以下醫院的額度較實(shí)施基層病種前增加了約800萬(wàn)元，當年二級醫療機構盈余多達11家，占同級定點(diǎn)醫療機構的68%。基層病種的實(shí)施，減少了參保人看病就醫的個(gè)人負擔，進(jìn)一步增強了群眾的獲得感、幸福感、安全感。
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