當前位置： 湛江醫保多措并舉加強醫保基金第三方監管
為切實(shí)加強醫療保障基金監管，規范定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)行為，維護醫保基金安全和高效使用，根據國家、省關(guān)于加強醫保基金監管、創(chuàng )新基金監管方式等方面的文件精神，湛江市醫保局積極引入第三方監管力量，大力推進(jìn)醫保智能審核監管工作，以健機制、嚴審核、強督導、廣宣傳等為主線(xiàn)，聚合力、提效能、重落實(shí)、求實(shí)效，提升醫保基金監管科學(xué)化、精準化、智能化水平。
一、健機制，凝聚監管合力。結合湛江市醫保事業(yè)實(shí)際，通過(guò)梳理醫保基金監管創(chuàng )新工作參與部門(mén)、機構的職責、分工及邊界，制定了《湛江市醫保智能審核監管工作制度》，進(jìn)一步明確了醫保基金監管的原則和實(shí)施細則，以及結算數據、審核流程和審核規則調整流程，使參與各方定位更加準確，分工更加明確、協(xié)調更加有力，形成有效的工作聯(lián)動(dòng)，凝聚監管合力。
二、嚴審核，提升應用效能。根據《廣東省醫療保障局關(guān)于加快推進(jìn)醫療保障智能監管制度貫徹落實(shí)工作的通知》精神，及時(shí)組織相關(guān)科室和部門(mén)以及第三方服務(wù)機構，對智能監管系統上線(xiàn)審核規則進(jìn)行研究，以省級智能監控知識庫和規則庫為基礎，根據醫保飛行檢查查實(shí)的違規項目特點(diǎn)和日常審核違規行為的規律性，依法依規對規則進(jìn)行本地化調整，通過(guò)研究新增了5條飛檢規則和1條本地規則，并實(shí)現了檢查檢驗、康復理療項目智能化監控，“行為觀(guān)察和治療”等精神病診療項目納入日常監管。以點(diǎn)帶面，把在個(gè)別醫院查實(shí)的違規案例擴大到全市醫療機構，應用規則對全市定點(diǎn)醫療機構實(shí)行地毯式篩查，顯著(zhù)提升了監管效果，極大程度解決了平常需要人工逐單抽查而耗費大量時(shí)間和工作成本的問(wèn)題，明顯提高了監管工作效率。
三、廣宣傳，強化震懾作用。今年以來(lái)，湛江市局通過(guò)視頻教學(xué)多次對全市定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行醫保智能審核規則培訓；以各類(lèi)宣傳載體、線(xiàn)下執法等方式，廣泛宣傳醫保基金監管的理念和作用；開(kāi)展健康教育、慢病管理等健康管理活動(dòng)，提升參保人對醫保基金及健康維護的認知；通過(guò)各類(lèi)傳播媒介披露國家、省、市醫保飛行檢查典型案例及常見(jiàn)違規內容，引導兩定機構及醫保相關(guān)人員依法合規應用醫保基金，震懾不合理應用醫保基金的行為。
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