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　　惠州市醫保局注重規范使用醫保基金報銷(xiāo)住院費用的同時(shí)，一直把門(mén)診統籌和藥店使用醫保基金購藥納入監管視線(xiàn)，采取專(zhuān)項核查、智能監管、大數據核查、部門(mén)聯(lián)動(dòng)等方式，加強門(mén)診統籌和藥店使用醫保基金購藥監管，共計追回和拒付醫保基金1200萬(wàn)元，聯(lián)合公安機關(guān)破獲騙保刑事案件4宗，避免醫保基金損失2921萬(wàn)元，2022年共解除定點(diǎn)藥店協(xié)議109家，起到了較好震懾作用。

　　一、強化經(jīng)辦管理，實(shí)現監管關(guān)口前移。醫保經(jīng)辦機構是門(mén)診統籌和藥店購藥的第一責任人，惠州醫保局每年組織對醫保經(jīng)辦機構的“三大目錄”維護、醫保結算數據及業(yè)務(wù)經(jīng)辦檔案進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查經(jīng)辦審核不嚴格、支付標準不一致等問(wèn)題。對發(fā)現問(wèn)題立即集體約談相關(guān)門(mén)特藥店，要求立即整改并定期核查，確保全部整改到位。對存在違反協(xié)議的定點(diǎn)藥店，督促經(jīng)辦機構按規定暫停或解除協(xié)議。通過(guò)上述措施進(jìn)一步提升基金監管效能，堵塞漏洞，形成基金監管閉環(huán)，切實(shí)保障醫保基金安全平穩運行。

　　二、強化智能監管，提升基金監管效能。完善智能監管子系統規則，目前涉及門(mén)診結算數據及藥店購藥數據的審核規則共30條。2022年，通過(guò)智能監控系統對醫療行為事前提示、事中審核和事后復核處理的全流程、全環(huán)節智能監管，經(jīng)審核發(fā)現183家定點(diǎn)醫療機構違規使用醫保基金235.8萬(wàn)元，12家定點(diǎn)藥店違規使用醫保基金50.8萬(wàn)元，違規問(wèn)題主要為超限定價(jià)格、超限制診療、重復收費、超限制用藥、違規用藥、錯誤收費等。同時(shí)強化大數據分析核查，堵塞基金風(fēng)險漏洞。發(fā)現全市88家定點(diǎn)醫療機構存在使用門(mén)診統籌基金進(jìn)行“門(mén)診體檢”的情況，涉及醫保基金約400萬(wàn)元；發(fā)現醫療保障信息平臺上線(xiàn)初期因數據導入的原因，存在同一參保人、同一醫療機構、同時(shí)同金額重復結算的數據，涉及242家定點(diǎn)醫藥機構、結算人次363710次、醫保基金2921.3萬(wàn)元，并及時(shí)將重復結算數據予以撤銷(xiāo)，避免造成醫保基金損失。

　　三、強化日常監管，持續保持高壓態(tài)勢。在日常監管工作中，我局發(fā)現個(gè)別定點(diǎn)藥店存在個(gè)賬套現行為，經(jīng)調查核實(shí)后按規定予以解除協(xié)議處理。注重以案警示，組織開(kāi)展了全市定點(diǎn)藥店全覆蓋專(zhuān)項檢查，圍繞定點(diǎn)藥店是否存在刷卡取現、使用個(gè)賬或統籌基金購買(mǎi)非醫療用品等違法違規現象拉網(wǎng)排查，同時(shí)要求定點(diǎn)藥店對大額結算數據進(jìn)行說(shuō)明，并提供結算單據、進(jìn)銷(xiāo)存數據，對檢查中發(fā)現的問(wèn)題當場(chǎng)下達處理意見(jiàn)，明確限期整改。強化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，形成打擊騙保合力，與公安機關(guān)建立了聯(lián)合辦案機制，加強醫保領(lǐng)域違法犯罪案件查處力度，先后破獲參保人張某華冒用已死亡家屬享受門(mén)特待遇案（騙取醫保基金5403.6元）、惠城區金峰衛生服務(wù)站冒用參保人信息騙取門(mén)診統籌待遇案（涉及醫保基金34360.44元）、醫療機構收費員門(mén)診結算時(shí)盜刷參保人個(gè)賬基金案（盜刷445人次、涉及金額223875.05元）、非法收購騙保藥品案（涉案金額逾1億元）等多宗欺詐騙保案件，對欺詐騙保行為形成強大震懾力。