當前位置： 珠海醫保有序實(shí)施基層病種推進(jìn)分級診療落實(shí)落細
為貫徹落實(shí)黨中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)，建立管用高效的醫保支付機制，提高二級及以下醫療機構的醫療服務(wù)能力，推動(dòng)“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療模式落地落實(shí)。根據國家按病種分值付費（DIP）試點(diǎn)要求，珠海市印發(fā)了《珠海市醫療保障關(guān)于印發(fā)珠海市基本醫療保險市內住院醫療費用按病種分值付費實(shí)施細則的通知》（珠醫保〔2021〕68號），其中明確“珠海市基層病種的權重系數為0.9，按照同病同治、同質(zhì)同價(jià)的原則不分定點(diǎn)醫療機構等級進(jìn)行支付與結算”，進(jìn)一步提升了城鄉基本公共衛生資源利用效率，形成合理有序的分級診療就醫秩序。
一是科學(xué)遴選，確定范圍。結合珠海市2018年-2020年醫保住院結算病例實(shí)際情況，按照國家DIP技術(shù)規范，采用診斷+操作的方式聚類(lèi)，以10例病例為臨界值，選取2827組作為我市DIP核心病種，比對《廣東省基本醫療保險按病種分值付費統一基層病種分值庫》910種基層病種，結合珠海市二級及以下醫療機構次均費用情況，從中遴選出185種適宜基層醫療機構開(kāi)展的病種作為基層病種（占核心病種病例數的10.21%）。
二是數據測算，確定系數。經(jīng)對珠海市定點(diǎn)醫療機構2019~2020年實(shí)際住院結算數據進(jìn)行測算，當基層病種權重系數設分別設為0.75、0.85、0.9時(shí)，二級及以下醫療機構醫保基金應支付額分別是28247萬(wàn)元、28609萬(wàn)元、28789萬(wàn)元，逐步增高，結合珠海市三級醫療機構最低醫院系數0.9091、 二級及以下醫療機構最高醫院系數0.7207，根據帕累托最優(yōu)原理，基層病種權重系數設為0.9時(shí)，珠海市二級及以下醫療機構清算獲益相對最大。
三是多方共商，動(dòng)態(tài)調整。為確保基層病種分值庫的可及性、科學(xué)性、合理性，珠海市醫保局定期組織三級、二級及以下定點(diǎn)醫療機構臨床專(zhuān)家對基層病種分值庫進(jìn)行多方專(zhuān)題討論、加強評審與分析，充分聽(tīng)取各方合理意見(jiàn)，持續完善珠海市本地基層病種分值庫和系數。2022年度擬在2021年185個(gè)基層病種基礎上修訂了123個(gè)病種，目前，2022年病種分值庫含186種基層病種。同時(shí)，為支持醫療機構兒科高質(zhì)量發(fā)展，參照實(shí)際情況，規定三級定點(diǎn)醫院14歲以下（含14歲）未成年人病種不設基層病種權重系數。
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