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　　11月3日,汕頭市被列入國家DIP (區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi))試點(diǎn)城市之一,承擔(dān)起全國醫(yī)保支付制度改革先行先試的重任。汕頭市委市政府對此項(xiàng)工作高度重視，市委市政府領(lǐng)導(dǎo)專門作出批示，要求汕頭醫(yī)保部門持續(xù)抓好醫(yī)療保障和民生工作，尤其是市委書記馬文田同志批示“總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，補(bǔ)齊短板，抓住機(jī)會(huì),切實(shí)辦好民生實(shí)事！”。

　　汕頭市自2017年1月1日起，在粵東地區(qū)率先啟動(dòng)支付方式改革，實(shí)施“總額控制下的按病種分值結(jié)算”的醫(yī)保結(jié)算方式。經(jīng)過近幾年來的不懈探索和逐步調(diào)整完善，該項(xiàng)改革在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理等方面成效顯著。

　　一、建立醫(yī)保支付齊抓共管工作機(jī)制。汕頭市實(shí)施按病種分值付費(fèi)改革，打破長期以來醫(yī)院要求提高定額、醫(yī)保核算、經(jīng)辦結(jié)算支付的醫(yī)保“一肩挑”的定額結(jié)算支付模式，由醫(yī)保部門聯(lián)合財(cái)政部門、衛(wèi)生健康部門，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的行政管理，確定年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額預(yù)算及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值結(jié)算總額等指標(biāo)，確定、調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)、病種庫及其分值，協(xié)調(diào)推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病案首頁的應(yīng)用上報(bào)；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保人基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的經(jīng)辦、管理、統(tǒng)計(jì)和測算工作。從而系統(tǒng)地建立起部門分工、協(xié)調(diào)推進(jìn)、齊抓共管的醫(yī)保支付工作機(jī)制。

　　二、發(fā)揮調(diào)控效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)結(jié)算，控費(fèi)效果顯著。為充分發(fā)揮醫(yī)保結(jié)算對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)控導(dǎo)向作用，對本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治住院病人，按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10對病種進(jìn)行分類，結(jié)合治療方式及次均基本醫(yī)療費(fèi)用對各個(gè)病種進(jìn)行賦值建立病種庫，改變了按定額結(jié)算的大鍋飯弊端，實(shí)現(xiàn)了較為科學(xué)精準(zhǔn)的結(jié)算模式。同時(shí)，在年度清算時(shí)設(shè)立了“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，超額分擔(dān)”的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約費(fèi)用、出現(xiàn)結(jié)余的可獲得獎(jiǎng)勵(lì)。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者當(dāng)次發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用等于或高于該病種上年度住院結(jié)算費(fèi)用2.5倍的病例，重新核定其分值，通過適當(dāng)放大結(jié)算分值來解決醫(yī)院收治大病重癥患者的醫(yī)療費(fèi)用問題。通過病種精準(zhǔn)賦值、落實(shí)總控原則，設(shè)立結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)超額分擔(dān)等機(jī)制，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保結(jié)算工作的參與度。實(shí)施第一年，全市三級(jí)醫(yī)院過半已扭虧為盈，其余的減負(fù)明顯，一、二級(jí)醫(yī)院也基本收支平衡，以往三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療任務(wù)重但醫(yī)保超定額虧損負(fù)擔(dān)大，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍結(jié)余獲得高額獎(jiǎng)勵(lì)的不合理現(xiàn)象得以改變。2017年-2019年，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值結(jié)算的出院人次分別為29.42萬、32.19萬和36.47萬人次，次均基本醫(yī)療費(fèi)用分別為8824元、9156元和9689元，住院次均基本醫(yī)療費(fèi)用增長率控制在5%左右，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)改醫(yī)療費(fèi)用年增長率低于10%的控制指標(biāo)，醫(yī)療費(fèi)用增長過快的勢頭得以遏制，控費(fèi)目標(biāo)得以落實(shí)。

　　三、健全導(dǎo)向機(jī)制，落實(shí)醫(yī)改發(fā)展目標(biāo)。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、等次確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)重系數(shù)，將全市住院類的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)重系數(shù)設(shè)定為8個(gè)檔，合理設(shè)置不同檔次間的系數(shù)差距（系數(shù)區(qū)間為0.76~1），使醫(yī)保支付在對不同類型、不同醫(yī)療水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體現(xiàn)結(jié)算合理差異性的同時(shí)，平衡具有同等醫(yī)療技術(shù)水平、開展同類型醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院實(shí)現(xiàn)同病同治同分值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國家談判藥品的，按“特殊藥物”的診治方式單獨(dú)賦分，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用談判藥品，推動(dòng)國家談判藥品政策落地；結(jié)合醫(yī)院臨床實(shí)際，增加“產(chǎn)科水囊、無痛助產(chǎn)”“中醫(yī)特色治療”“人工肺”“雙側(cè)手術(shù)”等診治方式，在結(jié)算上進(jìn)一步細(xì)分治療類型，支持醫(yī)院的特色治療和高水平醫(yī)院建設(shè)。選定基層病種目錄，屬于基層病種目錄內(nèi)的病種，不受醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、權(quán)重系數(shù)影響，按相應(yīng)的分值結(jié)算，落實(shí)強(qiáng)基層政策、推動(dòng)分級(jí)診療。將符合條件的日間手術(shù)和日間化療納入醫(yī)保支付范圍。

　　四、嚴(yán)格協(xié)議監(jiān)管措施，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。配合按病種分值結(jié)算改革，細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議內(nèi)容，加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的監(jiān)測力度和違規(guī)扣罰等措施。利用醫(yī)保綜合服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行智能審核系統(tǒng)，對醫(yī)院上報(bào)的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行違規(guī)篩查，對違規(guī)情況予以扣款；按比例隨機(jī)抽查住院結(jié)算數(shù)據(jù)、對抽查審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用按抽查比例放大后予以扣款；對于分解住院、掛名住院、診斷升級(jí)、高套分值及降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)行為的，當(dāng)次住院的分值不予計(jì)算，并按該分值的3倍予以扣減。通過系列措施，倒逼醫(yī)院加強(qiáng)院內(nèi)管理。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)行為被扣款和扣分的病例數(shù)呈逐年下降趨勢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為取得成效。

　　汕頭市試行“總額控制下的按病種分值結(jié)算方式”的支付方式改革取得了一定成效，已具備區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)。目前，正按照《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)）的要求著手各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，為全國醫(yī)保支付制度的改革創(chuàng)新作出新的嘗試和努力。